Nama

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

NIP (Jika ada)

Alamat

Nama Kelompok Tani/Instansi

Jabatan

Luas Kepemilikan Lahan

Komoditas yang dibudidayakan

Varietas

Kebutuhan Benih

Email

Nomor HP

Penangkaran Komersil Lainnya Tujuan Penggunaan Benih: