Nama Lengkap

NIK

Umur (Tahun)

Laki-Laki Perempuan Pilih Jenis Kelamin:

Alamat

Pekerjaan

Nomor HP/WA

Email

Perorangan Badan Hukum Pilih Tipe Pemohon:

Tanggal Pengajuan Permohonan Informasi Publik

Alasan Pengajuan Keberatan