Nama Lengkap

NIK

Umur (Tahun)

Laki-Laki Perempuan Pilih Jenis Kelamin:

Alamat

Pekerjaan

Nomor HP/WA

Email

Perorangan Badan Hukum Pilih Tipe Pemohon:

Informasi Publik yang diminta

Tujuan Penggunaan Informasi

Mendapatkan salinan informasi hardcopy Mendapatkan salinan informasi softcopy Cara Memperoleh Informasi:

Mengambil langsung Dikirim melalui email/WhatsApp Cara Mendapatkan Salinan Informasi: